Vários exames podem ser solicitados na primeira consulta. Exames anteriores devem ser levados para serem analisados, pois podem agilizar o diagnóstico e responder mais rapidamente “Por que você não engravida”.




Check up ou Exames de rotina pré-gestacional

Traga todos os seus exames anteriores para serem avaliados. Neste primeiro atendimento será avaliado o seu histórico clínico e exames específicos serão solicitados. De nada adianta realizar uma avaliação e não cumprir metas estabelecidas. Afinal, o objetivo com o check-up da fertilidade é diagnosticar problemas no presente, prevenir problemas futuros da fertilidade, ou ainda melhorar a sua saúde reprodutiva para lhe preparar para uma futura gestação.

1- Exame das mamas: Além de detectar nódulos e alterações nas mamas, observa-se aspecto de mamilos, já visando a orientação para amamentação. Importante já dar as orientações sobre cuidados de saúde, estéticos e comportamentais na fase inicial da gravidez, pois as estrias gravídicas inicialmente podem aparecer nas mamas, antes do quarto mês de gestação, sendo que a hidratação imediata, preventiva, deve ser iniciada assim que teste de gravidez reagente ou positivo.

2- Exame pélvico-ginecológico: Trata-se do exame clínico realizado durante a primeira consulta do pré-natal. Por meio da observação visual, da palpação do abdômen, exame especular vaginal e toque. O médico pode avaliar a presença de corrimento, sangramento e infecções e tamanho no colo do útero e alterações que possam desencadear complicações gestacionais. Pode ser coletada a secreção vaginal para esclarecer a necessidade de tratamento de infecções, com ou sem a coleta de material para o Papanicolau. Muito importante o tratamento adequado para se evitar o risco de infecções ascendentes que possam prejudicar o feto, ou desencadear rotura da bolsa de líquido amniótico e trabalho de parto prematuro.

3- Exame Papanicolau: Consiste na coleta através de uma escova delicada da camada de células da superfície do colo uterino e da secreção da vagina que serão analisadas em laboratório. Por meio do exame Papanicolau, é possível diagnosticar algumas infecções sexualmente transmissíveis, como tricomoníase e HPV, lesões pré-cancerosas e câncer de colo de útero. Quando se identificam lesões precursoras, que aparecem antes do câncer, sendo que a taxa de cura nesta fase é de 100%, por isso o Papanicolau também é conhecido como exame preventivo. Ele é indicado para mulheres que já iniciaram a vida sexual ou a partir dos 25 anos. Deve ser realizado em todas as gestantes com exames atrasados, não havendo riscos adicionais por estar gestante, embora não raro possa desencadear sinais de sangramento que gera insegurança na gestante, mesmo não havendo riscos conforme já mencionado. Portanto, deve ser analisado individualmente a realização deste exame e o momento a ser realizado.

4- Hemograma: Conhecido como exame de sangue completo, o hemograma permite avaliar a quantidade, o volume e o funcionamento das diferentes células que compõem o sangue, incluindo as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. Ele permite identificar doenças como anemias e pode levantar a suspeitas de infecções e diversos tipos de câncer.

5- Glicemia em jejum: Consiste na dosagem da glicose no sangue depois de 8 horas em jejum para a pesquisa de diabetes ou da pré-diabetes (estágio precoce ou pré-disposição para a doença).

6- Dosagem de hormônios da tireoide: Esses exames laboratoriais consistem na dosagem do hormônio TSH, envolvidos no funcionamento da tireoide, caso esteja alterado ou limítrofe poderá ser solicitado o T4 livre e Anti-TPO. Permitem identificar condições como hipotireoidismo e hipertireoidismo, e risco gestacional maior caso anti- TPO elevado. Os valores de referência de TSH na gestação são: • 1º trimestre (0.1 a 2.5 mU/L); • 2º trimestre (0.2 a 3 mU/L); • 3º trimestre (0.3 a 3 mU/L).

7- Exame de urina: Parcial de urina e urocultura com antibiograma - Detecta alterações no funcionamento dos rins e infecções urinárias por meio da análise de cor, densidade e pH da urina e pela dosagem de glicose, proteínas, sangue, leucócitos e outros indicadores nesse fluido. Como nas gestantes existe uma incidência maior de infecção urinária, sendo ela o maior causador de trabalho de parto prematuro, deverá com mais frequência ser solicitado a sua repetição na gestação. Poderá ser complementado com urocultura e antibiograma.

8- Tipagem sanguínea: Trata-se da identificação do tipo sanguíneo da mulher (A, B, AB ou O) e do fator Rh (positivo ou negativo). Caso a mulher apresente fator Rh negativo necessitará da complementação com o exame para confirmação do tipo sanguíneo do companheiro, pois nesse caso será necessário o exame de Coombs a cada 2 meses durante a gestação e ainda no momento de nascimento do bebê. Este exame sempre deverá dar não reagente ou negativo, para indicar que está tudo bem. Ao nascimento, se o bebê tiver sangue positivo e coombs negativo (não reagente) será necessário uma vacina para evitar problemas na gestação seguinte, chamada eritroblastose fetal.

9- Coombs Indireto: Pesquisa de anticorpos anti-Rh. Se uma mulher com fator Rh negativo gera um bebê com fator Rh positivo, seu organismo pode desenvolver anticorpos anti-Rh, dando origem a uma incompatibilidade sanguínea chamada eritoblastose fetal. Embora o risco seja baixo para o primeiro filho (pois a mãe ainda não terá produzido anticorpos), há um risco maior na segunda gravidez, caso a Mãe não tenha recebido a vacina na gestação anterior, o que é muito raro, devido ao bom acompanhamento pré-natal da maioria da gestantes.

10- Exame de rubéola: O exame IgG detecta se a mulher apresenta imunidade à doença, seja por já ter tido rubéola na infância ou por ter tomado a vacina. No caso de ser não reagente o IgG, a mulher deverá ser encaminhada para fazer a vacina e neste caso evitar a gravidez por 1 mês.

11- Exame de toxoplasmose: Indica a doença caso IgM reagente, e caso IgM não reagente não tem a doença em atividade. No caso do IgG ser reagente, indica que esta mulher tem imunidade a essa doença, isto significa que o organismo desta mulher já teve contato com esta doença e produziu anticorpos, não havendo mais risco de adquirir toxoplasmose. Neste caso, não necessita repetição do exame no decorrer da vida ou gestação. Caso não haja imunidade, isto é, IgG não reagente, deverá ser solicitado novamente o exame no ultimo trimestre.

12- Sorologia para hepatite B e C: As hepatites B e C podem ocorrer de maneirasilenciosa e serem transmitidas ao feto sem a mulher saber. Os exames indicam a presença do vírus e a necessidade de tratamento. Solicita-se também o anti- Hbs, para confirmar que tenha sido vacinada para hepatite B, o que é muito importante. Caso não detecte anticorpos por este exame ou a níveis muito baixos de anti-Hbs, deverá ser encaminhada repetir a vacina de hepatite B, 1 ou 3 doses, na dependência de após a primeira dose os anticorpos se elevarem adequadamente ou não.

13- Exame de HIV: Em função do risco de transmissão do vírus da AIDS da mãe para o bebê, o exame de HIV indica a necessidade da adoção de medidas que reduzem essa possibilidade, como tratamento com antirretrovirais. Este exame é obrigatório no início e final da gestação.

14- Exame de sífilis – VDRL ou FTA-Abs: se houver alguma dúvida. Um resultado positivo para a sífilis permite que a mulher que pretende engravidar e seu parceiro recebam o tratamento e as orientações necessárias para uma gestação mais segura e com menor risco de transmissão da bactéria para o bebê. 

Também é exame obrigatório no início e final do pré-natal.

15- Exame de citomegalovirose – CMV: causada pelo citomegalovírus, essa infecção pode ser transmitida ao feto e, em alguns casos, leva ao abortamento, óbito fetal e sequelas como a perda auditiva. O exame detecta casos de citomegalovirose antigos e recentes, por isso ele costuma ser pedido no pré-natal e também no decorrer da gestação para mulheres mais suscetíveis. IgG significa infecção antiga e imunidade caso o IgM seja não reagente. Já nos casos de IgM reagente significa infecção ativa.

16- TGO e TGP (função hepática): Consistem em exames laboratoriais para dosar as enzimas TGO e TGP, também conhecidas respectivamente como AST e ALT, de modo a avaliar o funcionamento do fígado. Além de indicar problemas relacionados a esse órgão especificamente, como hepatites, são solicitadas em casos específicos de histórico de pré-eclampsia em gestação anterior ou outras doenças de fígado mencionadas na consulta, não sendo necessários na gestante normal.

17- Creatinina e ureia (função renal): A dosagem dessas substâncias é útil na avaliação do funcionamento dos rins, pois a elevação de creatinina e ureia no sangue é um forte indício de problemas nesses órgãos. A insuficiência renal, por exemplo, é uma doença que se instala de forma silenciosa e pode gerar sintomas apenas em estágios muito avançados. Além disso, seu aumento pode estar associado a outras condições, como hipertensão, histórico de pré-eclampsia, diabetes, cálculo renal e infecção urinária de repetição. Também não é solicitado de rotina de pré-natal de gestantes de baixo risco, sem este histórico.

17- Exame de ultrassom detalhados no decorrer do tópico de Ultrassonografia: Outros exames podem ser recomendados conforme as queixas ou histórico pessoal e familiar, diagnosticando enfermidades e desta forma equilibrando doenças crônicas antes da gestação.


Exames do Fator Masculino

1-ESPERMOGRAMA

O exame mais importante e básico para avaliação masculina é o espermograma ou análise seminal. Este exame permite constatar a normalidade e o contrário, alterações graves como ausência (azoospermia) ou número muito baixo de espermatozoides (oligospermia). Um grande número de casos possui qualidade seminal nos limites inferiores da normalidade ou alteração de algum dos parâmetros que pode levar ou colaborar para a infertilidade deste casal, estes casos devem ser avaliados individualmente e relacionados aos exames da companheira, para então se decidir qual será o melhor tratamento.

Na prática, através do espermograma se tem uma avaliação inicial da fertilidade masculina, sendo que homens com menos de 15milhões/ml de espermatozoides com mobilidade inferior a 40%, poderão ter dificuldades para engravidar suas parceiras.



Outros exames específicos são solicitados mediante alterações particulares encontradas no exame físico do homem ou em sua análise seminal: a pesquisa de infecções e, a capacitação espermática. Quando necessário, segue-se com outras etapas, que consistem na investigação por ultrassom dos testículos, além de outros exames específicos para cada caso. O exame clínico normalmente não é feito pelo ginecologista e, se for necessário, caberá ao urologista/andrologista essa avaliação.

Entre os exames que podem ser solicitados, de acordo com a necessidade, abaixo relacionamos:

2- DOSAGENS HORMONAIS

A avaliação hormonal é realizada através de dosagem de FSH, Testosterona, TSH, prolactina;

3- ULTRASSONOGRAFIA DE TESTÍCULOS E BOLSA ESCROTAL

Detectam tumores e varizes que podem reduzir a produção de espermatozoides;

4- PESQUISA DE FIBROSE CÍSTICA

Está indicada nos casos de ausência total de espermatozoides; (azoospermia) com ausência dos canais que levam os espermatozoides para fora dos testículos;

5- EXAMES GENÉTICOS

Os testes genéticos são indicados nos casos de redução muito intensa ou ausência de espermatozoides (cariótipo, pesquisa de microdeleção do cromossoma Y);

6- PESQUISA DE FRAGMENTAÇÃO DO DNA DOS ESPERMATOZÓIDES

É um exame complementar ao espermograma, que analisa a taxa de espermatozoides que possuem seu DNA fragmentado. Frequentemente encontrado nos casos de aumento da temperatura testicular, seja por obesidade, varicocele ou trabalhos em alta temperatura, na Idade avançada, tabagismo, uso de drogas, poluição, estresse oxidativo, e infecções. Quanto maior a porcentagem de fragmentos de DNA no sêmen, maior será o impacto na fertilidade, ou seja, quanto mais gametas danificados mais difícil será para o casal a fecundação e maior taxa de aborto espontâneo.

EXAMES DO FATOR FEMININO

Geralmente, a mulher acaba por fazer um maior número de exames que os homens, e estes exames devem obedecer uma orientação racional que permita identificar possíveis causas hormonais, a integridade anatômica e funcional do útero e tubas uterinas.

A ocorrência da ovulação só acontece com a adequação hormonal nas diversas fases até a nidação (fixação do embrião no útero). O fator ovariano representa 50% dos casos de infertilidade. A pesquisa da ovulação se faz através de métodos indiretos que, em conjunto, dão o diagnóstico da existência ou não da ovulação e de sua quantidade. O tratamento depende das alterações observadas pela pesquisa funcional.

1- DOSAGENS HORMONAIS

São realizadas durante o ciclo menstrual, procurando confirmar a real existência, a qualidade e a época da ovulação. A pesquisa dos hormônios que comandam o ciclo menstrual deve ser realizada em épocas distintas para que seja confiável e possa confirmar a normalidade. Os hormônios dosados são:
FSH, LH, ESTRADIOL - colhidos no segundo ou terceiro dia de menstruação,
PROLACTINA - colhido após repouso de pelo menos 20 minutos, e
PROGESTERONA - colhido na segunda fase do ciclo para comprovar ovulação,
TSH, T4 livre - avalia a tireoide,
Perfil androgênico - Sulfato de DHEA, testosterona livre, 17 hidroxiprogesterona,
AMH ou HAM ou Hormônio anti-Mulleriano - é considerado o melhor exame pra conhecer reserva ovariana e pode ser colhido em qualquer época do ciclo menstrual.

2- ULTRASSOM PÉLVICO TRANSVAGINAL

É o exame realizado por via transvaginal e tem a finalidade de avaliar detalhadamente a pelve feminina ( útero, ovários e estruturas adjacentes). Quando realizada de maneira simultânea a consulta ginecológica auxilia e agiliza a resolução dos principais problemas ginecológicos (dor pélvica, irregularidade menstrual, hemorragias, suspeita de gravidez, entre outros problemas).
Avalia muito melhor as estruturas pélvicas, do que o exame ultrassonográfico via abdominal, pois a frequência das ondas emitidas e a proximidade dos transdutores usados permitem o detalhamento de cistos ovarianos, miomas, endométrio, pólipos, vascularização, e também outras alterações anatômicas que possam existir. De uma forma geral, é mais adequado fazer este exame logo após o término da menstruação.

3- ULTRASSOM PÉLVICO TRANSVAGINAL SERIADO

Exames seriados que devem se iniciar no terceiro dia da menstruação, quando se confirma que o endométrio está fino e que nos ovários não há nenhum cisto residual do ciclo anterior ( o que poderia atrapalhar o tratamento). Também nesta avaliação inicial se faz a contagem de folículos antrais, definindo a reserva ovariana desta paciente e a quantidade de medicação a ser usada, caso se pretenda induzir a ovulação. Na dependência do tratamento proposto, a paciente retorna, habitualmente após 4 dias de medicação ou, no nono dia do ciclo menstrual espontâneo, para avaliar o crescimento folicular ou resposta ovariana a medicação usada. Nos retornos é necessário sempre avaliar os folículos em 2 dimensões e a evolução do endométrio que espessa pelo comando do estrógeno produzido pelo folículo que cresce.
EVOLUÇÃO DO CRESCIMENTO FOLICULAR E DO ENDOMÉTRIO DURANTE O CICLO MENSTRUAL



Para entender melhor o que acontece num ciclo menstrual normal com fecundação, sugere-se assistir o vídeo a seguir e desta maneira correlacionar ao que é visto nestes controles da ovulação em resposta a medicações usadas.



É muito importante entender também como é um ciclo de indução da ovulação com medicamentos indutores, quando se avalia por estes ultrassons onde há alguma alteração que deva ser corrigida com medicações, proporcionando o retorno da fertilidade e chances de gravidez. Por exemplo, na ausência de crescimento folicular aumenta-se a medicação, ou no excesso de resposta aos indutores e risco de gestação múltipla acima de 2, pode-se corrigir com a diminuição da dose de medicação, ou mesmo mudando a substância indutora. O endométrio fino que impede a fixação dos embriões, pode ser corrigido com medicação a base de estradiol oral ou transdérmico. Folículos que não rompem podem ser detectados e ocorrem por falta de hormônios ou fatores locais na superfície dos ovários; pólipos ou miomas submucosos que eventualmente só são observados no período pré-ovulatório podem ser retirados por histeroscopia, entre outros problemas passíveis de resolução quando detectados.


4- HISTEROSSALPINGOGRAFIA

É um exame de raio-X contrastado, essencial para a avaliação da fertilidade, pois permite que o médico avalie se a paciente apresenta trompas e cavidade uterina íntegras.
A avaliação das chapas do exame deve ser cuidadosa, verificando a presença de estenoses, sinéquias (aderências), septos, pólipos, malformações uterinas, obstruções totais e lesões mínimas tubárias. Em casos que demonstrem anormalidade, pode ser necessária a videolaparoscopia e histeroscopia diagnósticas para prosseguir a avaliação.
É interessante observar que até 20% das histerossalpingografias normais mostram anormalidade na videolaparoscopia.
O exame habitualmente será realizado entre o 6º e 10º dia do ciclo (assim que termine a menstruação), sendo fundamental ligar para agendar o exame na clínica de RX no 1º dia do ciclo menstrual. Durante todo o mês que realizar o exame, deverá ser usado contraceptivo, pois neste mês não se deve engravidar. No dia do exame é conveniente que a paciente tome um anti-inflamatório e um antiespasmódico uma hora antes, para amenizar o desconforto, solicite para seu médico.



5- HISTEROSCOPIA

Exame semelhante a uma endoscopia de estomago, mas neste caso visualiza o interior do útero. É o procedimento endoscópico do útero. Indicado em caso de sangramento uterino anormal, infertilidade, pólipos endometriais, miomas submucosos, sinéquias (cicatrizes intrauterinas).

Consiste na colocação de uma óptica pelo colo uterino o que permite visualizar a cavidade uterina para diagnósticos, biópsias e cirurgias como a retirada de pólipos, miomas e septos. Auxilia muito na avaliação do endométrio, propiciando aumento das taxas de implantação nos tratamentos de fertilização com falhas anteriores de implantação embrionária. Como diagnóstico, a histeroscopia pode ser feita com ou sem sedação, sendo realizada biópsia endometrial e pequenas correções, caso necessário. Nos procedimentos de maior duração podem ser realizados sob raquianestesia. Em casos de anomalias uterinas, a histeroscopia cirúrgica consiste no procedimento mais efetivo e seguro até o momento para a ressecção do septo uterino e miomas submucosos.



6- VIDEOLAPAROSCOPIA

Através de uma microcâmera de vídeo e fibra ótica é introduzida por meio de pequenas incisões na parede abdominal, visualiza-se os órgãos genitais internos: útero, trompas, ovários e órgãos vizinhos. Este exame é realizado em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, e com essa câmera fazemos um "passeio" pela pelve feminina, vendo tudo com detalhes na tela do monitor. A permeabilidade tubárea, aderências e endometriose são diagnosticadas, e desta forma podem ao mesmo tempo ser tratados cirurgicamente sem a necessidade de cortar o abdomen. É considerado o melhor exame para diagnóstico das lesões tubáreas e endometriose.



7- PESQUISA IMUNOLÓGICA

A Pesquisa imunológica da "incompatibilidade" ou "hostilidade" ou "rejeição" entre os gametas masculinos e femininos avalia o comportamento imunológico profundo nos casos de infertilidade inexplicável ou de tratamentos fracassados. Pesquisas observaram que apesar do ser humano ter sido programado para rejeitar "corpos estranhos" dentro de si através da formação de anticorpos, durante a gestação existem reações imunológicas que fazem com que a mulher aceite um organismo estranho dentro do seu corpo: o embrião. Quando existe uma falha nesta reação que protege o futuro bebê, formam-se anticorpos específicos que impedem a implantação do embrião e o conseqüente fracasso da obtenção da gestação ou aborto, ou ainda a perda fetal. Os exames mais importantes para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados:
Anticorpos antifosfolípides (Anticardiolipina IgG, IgM, IgA e Anticoagulante lúpico);
Anticorpo antifosfatidilserina (IgG, IgM e IgA);
Anticorpos antitireoideanos;
FAN;
Mutação do fator V de Leiden;
Mutação do fator II de protrombina;

A presença destes anticorpos no sangue sugerem uma causa imunológica importante.

Casais que não engravidaram com várias tentativas de tratamentos convencionais conseguiram êxito após o tratamento imunológico. Os tratamentos variam de uma simples aspirina infantil, heparina, corticoides, e imunoglobilinas injetáveis (estes últimos, muito controversos na literatura científica). É fundamental salientar que este tipo de tratamento não representa uma garantia de sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos prévios.


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