Exames Pré -gestacionais ou de Início de gestaçãoção
Na etapa do planejamento do bebê, o ideal é estar em dia com os exames de rotina anteriormente mencionados e previamente iniciar o acido fólico. No caso da gestação ser uma surpresa, e os exames não terem sido realizados, ou mesmo estarem desatualizados, recomenda-se:
1- EXAME DAS MAMAS - Além de detectar nódulos e alterações nas mamas, observa-se aspecto de mamilos, já visando a orientação para amamentação. Importante já dar as orientações sobre cuidados de saúde, estéticos e comportamentais na fase inicial da gravidez, pois as estrias gravídicas inicialmente podem aparecer nas mamas, antes do quarto mês de gestação, sendo que a hidratação imediata, preventiva, deve ser iniciada assim que teste de gravidez reagente ou positivo.
2- EXAME PÉLVICO-GINECOLÓGICO - Trata-se do exame clínico realizado durante a primeira consulta do pré-natal. Por meio da observação visual, da palpação do abdômen, exame especular vaginal e toque. O médico pode avaliar a presença de corrimento, sangramento e infecções e tamanho no colo do útero e alterações que possam desencadear complicações gestacionais. Pode ser coletada a secreção vaginal para esclarecer a necessidade de tratamento de infecções, com ou sem a coleta de material para o Papanicolau. Muito importante o tratamento adequado para se evitar o risco de infecções ascendentes que possam prejudicar o feto, ou desencadear rotura da bolsa de líquido amniótico e trabalho de parto prematuro.
3- EXAME PAPANICOLAU - Consiste na coleta através de uma escova delicada da camada de células da superfície do colo uterino e da secreção da vagina que serão analisadas em laboratório. Por meio do exame Papanicolau, é possível diagnosticar algumas infecções sexualmente transmissíveis, como tricomoníase e HPV, lesões pré-cancerosas e câncer de colo de útero. Quando se identificam lesões precursoras, que aparecem antes do câncer, sendo que a taxa de cura nesta fase é de 100%, por isso o Papanicolau também é conhecido como exame preventivo. Ele é indicado para mulheres que já iniciaram a vida sexual ou a partir dos 25 anos. Deve ser realizado em todas as gestantes com exames atrasados, não havendo riscos adicionais por estar gestante, embora não raro possa desencadear sinais de sangramento que gera insegurança na gestante, mesmo não havendo riscos conforme já mencionado. Portanto, deve ser analisado individualmente a realização deste exame e o momento a ser realizado.
4- HEMOGRAMA - Conhecido como exame de sangue completo, o hemograma permite avaliar a quantidade, o volume e o funcionamento das diferentes células que compõem o sangue, incluindo as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. Ele permite identificar doenças como anemias e pode levantar a suspeitas de infecções e diversos tipos de câncer.
5- GLICEMIA EM JEJUM - Consiste na dosagem da glicose no sangue depois de 8 horas em jejum para a pesquisa de diabetes ou da pré-diabetes (estágio precoce ou pré-disposição para a doença).
6- DOSAGEM DE HORMÔNIOS DA TIREOIDE - Esses exames laboratoriais consistem na dosagem do hormônio TSH, envolvidos no funcionamento da tireoide, caso esteja alterado ou limítrofe poderá ser solicitado o T4 livre e Anti-TPO. Permitem identificar condições como hipotireoidismo e hipertireoidismo, e risco gestacional maior caso anti- TPO elevado. Os valores de referência de TSH na gestação são: 1º trimestre (0,1 a 2,5 mU/L); 2º trimestre (0,2 a 3 mU/L); 3º trimestre (0,3 a 3 mU/L).
7- EXAME DE URINA – Parcial de urina e urocultura com antibiograma - Detecta alterações no funcionamento dos rins e infecções urinárias por meio da análise de cor, densidade e pH da urina e pela dosagem de glicose, proteínas, sangue, leucócitos e outros indicadores nesse fluido. Como nas gestantes existe uma incidência maior de infecção urinária, sendo ela o maior causador de trabalho de parto prematuro, deverá com mais frequência ser solicitado a sua repetição na gestação. Poderá ser complementado com urocultura e antibiograma.
8- TIPAGEM SANGUÍNEA - Trata-se da identificação do tipo sanguíneo da mulher (A, B, AB ou O) e do fator Rh (positivo ou negativo). Caso a mulher apresente fator Rh negativo necessitará da complementação com o exame para confirmação do tipo sanguíneo do companheiro, pois caso ele seja Rh positivo, será necessário o exame de Coombs indireto no sangue materno a cada 2 meses durante a gestação e ainda no momento de nascimento do bebê, caso este seja Rh Positivo, será realizado exame de Coombs direto no sangue do bebê. Este exame sempre deverá dar não reagente ou negativo, para indicar que está tudo bem. Ao nascimento, se o bebê tiver sangue positivo e coombs negativo (não reagente) será necessário uma vacina para evitar problemas na gestação seguinte, chamada eritroblastose fetal.
9- COOMBS INDIRETO - Pesquisa de anticorpos anti-Rh. Se uma mulher com fator Rh negativo gera um bebê com fator Rh positivo, seu organismo pode desenvolver anticorpos anti-Rh, dando origem a uma incompatibilidade sanguínea chamada eritoblastose fetal. Embora o risco seja baixo para o primeiro filho (pois a mãe ainda não terá produzido anticorpos), há um risco maior na segunda gravidez, caso a Mãe não tenha recebido a vacina na gestação anterior, o que é muito raro, devido ao bom acompanhamento pré- natal da maioria da gestantes.
10- EXAME DE RUBÉOLA - O exame IgG detecta se a mulher apresenta imunidade à doença, seja por já ter tido rubéola na infância ou por ter tomado a vacina. No caso de ser não reagente o IgG, a mulher deverá ser encaminhada para fazer a vacina e neste caso evitar a gravidez por 1 mês.
11- EXAME DE TOXOPLASMOSE – Indica a doença caso IgM reagente, e caso IgM não reagente não tem a doença em atividade. No caso do IgG ser reagente, indica que esta mulher tem imunidade a essa doença, isto significa que o organismo desta mulher já teve contato com esta doença e produziu anticorpos, não havendo mais risco de adquirir toxoplasmose. Neste caso, não necessita repetição do exame no decorrer da vida ou gestação. Caso não haja imunidade, isto é, IgG não reagente, deverá ser solicitado novamente o exame no ultimo trimestre.
12- SOROLOGIA PARA HEPATITE B E C - As hepatites B e C podem ocorrer de maneira silenciosa e serem transmitidas ao feto sem a mulher saber. Os exames indicam a presença do vírus e a necessidade de tratamento.
Solicita-se também o anti-Hbs, para confirmar que tenha sido vacinada para hepatite B, o que é muito importante. Caso não detecte anticorpos por este exame ou a níveis muito baixos de anti-Hbs, deverá ser encaminhada repetir a vacina de hepatite B, 1 ou 3 doses, na dependência de após a primeira dose os anticorpos se elevarem adequadamente ou não.
13- EXAME DE HIV - Em função do risco de transmissão do vírus da AIDS da mãe para o bebê, o exame de HIV indica a necessidade da adoção de medidas que reduzem essa possibilidade, como tratamento com antirretrovirais. Este exame é obrigatório no início e final da gestação.
14- EXAME DE SÍFILIS – VDRL ou FTA-Abs, se houver alguma dúvida.
Um resultado positivo para a sífilis permite que a mulher que pretende engravidar e seu parceiro recebam o tratamento e as orientações necessárias para uma gestação mais segura e com menor risco de transmissão desta bactéria para o bebê. Também é exame obrigatório no início e final do pré-natal.
15- EXAME DE CITOMEGALOVIROSE – CMV - causada pelo citomegalovírus, essa infecção pode ser transmitida ao feto e, em alguns casos, leva ao abortamento, óbito fetal e sequelas como a perda auditiva. O exame detecta casos de citomegalovirose antigos e recentes, por isso ele costuma ser pedido no pré-natal e também no decorrer da gestação para mulheres mais suscetíveis. IgG significa infecção antiga e imunidade caso o IgM seja não reagente. Já nos casos de IgM reagente significa infecção ativa.
16- TGO E TGP (FUNÇÃO HEPÁTICA) - Consistem em exames laboratoriais para dosar as enzimas TGO e TGP, também conhecidas respectivamente como AST e ALT, de modo a avaliar o funcionamento do fígado. Além de indicar problemas relacionados a esse órgão especificamente, como hepatites, são solicitadas em casos específicos de histórico de pré-eclampsia em gestação anterior ou outras doenças de fígado mencionadas na consulta, não sendo necessários na gestante normal.
17- CREATININA E UREIA (FUNÇÃO RENAL) - A dosagem dessas substâncias é útil na avaliação do funcionamento dos rins, pois a elevação de creatinina e ureia no sangue é um forte indício de problemas nesses órgãos. A insuficiência renal, por exemplo, é uma doença que se instala de forma silenciosa e pode gerar sintomas apenas em estágios muito avançados. Além disso, seu aumento pode estar associado a outras condições, como hipertensão, histórico de pré-eclampsia, diabetes, cálculo renal e infecção urinária de repetição. Também não é solicitado de rotina de pré-natal de gestantes de baixo risco, sem este histórico.
18- OUTROS EXAMES de acordo com o histórico pessoal ou familiar analisados na consulta.
19- EXAMES DE ULTRASSOM detalhados no decorrer do tópico de Ultrassonografia.
Exames da continuidade no pré-natal
No pré-natal, os exames descritos no tópico anterior, solicitados e analisados na primeira consulta de rotina da gestante, continuam sendo de grande importância para monitorar as condições da mulher e mudanças própria da gestação. Atenção especial aos exames que precisarão ser repetidos e aos novos exames solicitados no decorrer da gestação, abaixo relacionados:
1- NACE ou NIPT, TESTE PRÉ-NATAL NÃO INVASIVO - É um exame genético opcional, sugerido quando se detecta alterações fetais suspeitas nos ultrassons do primeiro trimestre ou há histórico de síndromes, ou mesmo ansiedade materna intensa. É oferecido como exame complementar para triagem de síndromes genéticas e alterações cromossômicas, sendo realizado através de uma simples amostra de sangue materno.
2- HEMOGRAMA – A repetição deste exame permite identificar a piora da anemia e pode levantar a suspeita de infecções ou outras alterações hematológicas que preocupam no decorrer da gestação. Conhecido como exame de sangue completo, o hemograma permite avaliar a quantidade, o volume e o funcionamento das diferentes células que compõem o sangue, incluindo as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. A análise comparativa entre os exames do início e decorrer da gestação nos orientam quanto a necessidade de reposições de ferro e ajustes na alimentação desta gestante.
3- FERRITINA - É a mais importante proteína de reserva do ferro e é encontrada em todas as células, especialmente naquelas envolvidas na síntese de compostos férricos e no metabolismo e na reserva do ferro. Muito importante para detectar a anemia ferropriva e sua correção durante a gestação através da suplementação e alimentação.
4- GLICEMIA EM JEJUM E TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE – São solicitados para todas as gestantes a glicemia em jejum no início da gravidez, e novamente por volta das 24 a 28 semanas de gestação para detectar o diabetes gestacional, momento quando se dá a gestante 75g de glicose e se avalia se a gestante consegue em 2 horas eliminar esta quantidade de açúcar, indicando que está normal. Considera-se que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG (Diabete Melitus Gestacional) é o TOTG com 75g, com os valores propostos pela OMS 2013 e FIGO 2015. O diagnóstico de DMG seria estabelecido diante de pelo menos dois valores maiores ou iguais a 95 mg/dL (jejum), 180 mg/dL (1ª hora) e 155 mg/dL (2ª hora). O DMG decorre do aumento do nível de açúcar no sangue (hiperglicemia) causado por fatores predisponentes, ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente ou quando a insulina produzida, por algum motivo, não atua como deveria. Os fatores de risco para o seu aparecimento são obesidade, idade, engordar muito durante a gravidez, histórico familiar, já ter tido diabetes gestacional, entre outros. Em mulheres com diabetes na gestação, a principal complicação fetal é a macrossomia, que se associa à obesidade infantil e ao risco aumentado de síndrome metabólica na vida adulta e quando não bem controlado pode levar inclusive à morte do feto.
5- PARCIAL DE URINA E UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA - Detecta alterações como infecções urinárias e mal funcionamento dos rins, por meio da análise de cor, densidade e pH da urina e pela dosagem de glicose, proteínas, sangue, leucócitos e outros indicadores nesse fluido. Como nas gestantes existe uma incidência maior de infecção urinária, sendo ela o maior causador de trabalho de parto prematuro, deverá com mais frequência ser solicitado a sua repetição nas gestantes em casos de mínimas alterações tipo dor, desconforto, ou urina escura. No caso de aparecimento de bactérias na urina em concentrações elevadas deverá ser tratado imediatamente, mesmo que a gestante esteja assintomática, e para isso existem inúmeros antibióticos seguros, permitidos para gestantes. Importante o uso rigorosamente nos horários e número de dias indicado para se evitar complicações.
6- EXAME DE TOXOPLASMOSE – Indica a doença caso IgM reagente. No caso IgM não reagente significa que não tem a doença em atividade. Caso o IgG esteja reagente indica que esta mulher tem imunidade a essa doença, isto é, o organismo desta mulher já teve contato com esta doença e já produziu anticorpos, não havendo mais risco de adquirir toxoplasmose. Neste caso, não necessita repetição do exame no decorrer da vida ou gestação. Caso não haja imunidade, isto é, IgG não reagente, deverá ser solicitado novamente o exame no último trimestre, e mais frequentemente se tiver gatos no convívio.
7- SOROLOGIA PARA HEPATITE B e C - As hepatites B e C podem ocorrer de maneira silenciosa e serem transmitidas ao feto sem a mulher saber. Os exames indicam a presença do vírus e a necessidade de tratamento. Solicita-se também o anti-Hbs, para confirmar que tenha sido vacinada para hepatite B, o que é muito importante. Caso não detecte anticorpos por este exame ou a níveis muito baixos de anti-Hbs, deverá ser encaminhada repetir a vacina de hepatite B, 1 ou 3 doses, na dependência de após a primeira dose os anticorpos se elevarem adequadamente ou não.
8- EXAME DE HIV - Em função do risco de transmissão do vírus da AIDS da mãe para o bebê, o exame de HIV indica a necessidade da adoção de medidas que reduzem essa possibilidade, como tratamento com antirretrovirais. Este exame é obrigatório no início e final da gestação.
9- EXAME DE SÍFILIS – VDRL ou FTA-Abs, se houver alguma dúvida. Um resultado positivo para a sífilis permite que a mulher que pretende engravidar e seu parceiro recebam o tratamento e as orientações necessárias para uma gestação mais segura e com menor risco de transmissão da bactéria para o bebê.Também é exame obrigatório no início e final do pré-natal.
10. CULTURA VAGINAL PARA ESTREPTOCOCOS - É recomendável que se colha entre 35 e 37 semanas de gravidez, através de um cotonete vaginal e outra colheita anal. Se detectar a bactéria estreptococo beta hemolítico é necessário o tratamento imediato com antibióticos . A infecção se caracteriza por não ter sintomas específicos, mas é um risco para a gravidez, embora esteja até 30% das mulheres grávidas, 90% dos bebês não ficam doentes ao nascer, mas os que ficam podem sofrer complicações graves. As doenças mais frequentes nos recém-nascidos infectados são a infecção no sangue, a meningite e a pneumonia. que podem deixar sequelas neurológicas e até levar ao óbito do recém nascido. Felizmente, há tratamentos muito efetivos para prevenir estas situações, sem nenhum efeito sobre o bebê. Em alguns casos, o tratamento é realizado mesmo sem o exame. Isso acontece com quem teve antecedentes da ocorrência desse germe e infecções causadas por ele quando ainda bebê, também por ruptura da bolsa 18 horas ou mais antes do parto. Este tratamento consiste em tomar antibióticos por via endovenosa durante o trabalho de parto ou 1 hora antes.
Exames de Ultrassom na Gestação
1. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA DE ROTINA DO 1ºTRIMESTRE - entre 4 e 10 semanas de gestação. É o primeiro contato que a futura Mamãe e Família tem. Avalia a localização do saco gestacional, a vitalidade e número de embriões, assim como a implantação do trofoblasto (futura placenta). Determina de forma precisa a idade gestacional, e quando é realizado entre 11 e 14 semanas avalia também a medida da translucência nucal.
É um exame indolor realizado por via transvaginal através de uma sonda envolvida por preservativo e gel lubrificante.
2. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL - entre 11 semanas e 14 semanas. Avalia e confirma a idade gestacional, a anatomia básica do embrião no primeiro trimestre, sendo possível visualizar em desenvolvimento inicial as seguintes estruturas: crânio, cérebro, face, coluna, coração, parede abdominal, estômago, rins, bexiga, membros e sexo fetal (ao redor de 13 semanas), também as características da placenta e colo uterino. A avaliação da presença do osso nasal e da medida da translucência nucal que é feita nesta fase, deve ser considerada essencial para todas gestantes, pois permite detectar precocemente malformações, suspeitar de síndromes (o ultrassom não diagnostica tais problemas, mas pode servir de alerta para que o médico solicite outros exames para confirmar a suspeita). A Translucência Nucal é a medida de um pequeno espaço líquido presente na nuca de todos os fetos, localizada entre a pele e a coluna e quando está acima de 2,5mm indica a necessidade de continuar a investigação para afastar alterações cromossômicas e problemas cardíacos. A avaliação do Osso Nasal é realizada neste exame pois em aproximadamente 60% dos fetos com Síndrome de Down o osso nasal não é identificado nesta fase da gestação. Enfim, este exame confirma a grande probabilidade de vir um bebê normal para a maioria dos casais, reforçando que o momento ideal para realiza-lo é entre 12 e 13 semanas de gestação, a contar da data da última menstruação. Também entre 11 e 14 semanas de gestação pode ser acrescentado a este exame a avaliação com doppler das artérias uterinas para rastrear pacientes de risco para pré-eclampsia.
3. ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA DE 2º TRIMESTRE - Avalia detalhadamente a anatomia fetal. O ideal é que seja realizado entre 20 e 24 semanas, quando o feto alcança 500g, apresentando alta probabilidade da detecção de malformações congênitas e marcadores genéticos que auxiliam no rastreamento das cromossomopatias, pois se faz a avaliação minuciosa de todos os órgãos e sistemas fetais analisando o crescimento fetal. Associa-se também o estudo da placenta, do volume de líquido amniótico e da medida do colo por via endovaginal necessário para o rastreamento de risco para trabalho de parto prematuro. Este exame é fundamental para o rastreamento de malformações em todas as gestações, sendo parte do acompanhamento “de rotina no pré-natal” uma vez que 80% das malformações ocorrem no grupo considerado de baixo risco. É o estudo de escolha para o acompanhamento evolutivo das malformações. Em especial nas situações que tem história de passado obstétrico ruim ou malformação familiar, Diabetes Mellitus, uso de drogas ou radiação ionizante (Raios-X), infecções, doenças genéticas, do colágeno, trombofilias, entre outras, torna-se mais seguro o acompanhamento simultâneo as consultas de pré-natal.
4. ULTRASSONOGRAFIA DE 3º TRIMESTRE - Realizado entre 28 e 34 semanas da gestação, para avaliar o crescimento e o desenvolvimento fetal. O ideal é que seja realizada em torno de 32 semanas de gestação, quando se avalia muito bem o padrão de crescimento fetal (curva de crescimento), posicionamento fetal, líquido amniótico e placenta, fatores prognósticos de grande valor para o final da gestação.
5. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM DOPPLER - Avalia a vitalidade fetal. Especialmente importante em casos de diminuição da movimentação fetal, restrição de crescimento fetal e/ou redução do volume de líquido amniótico diagnosticado ao ultra-som, amadurecimento precoce da placenta, hipertensão arterial crônica, doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) ou pré-eclâmpsia, trombofilias. Na vigência de intercorrências que possam colocar em risco a saúde e bem-estar do bebê, a avaliação do ultrassom com doppler permite diagnosticar precocemente sinais de hipóxia fetal (má oxigenação), auxiliando a estabelecer o melhor momento para o parto, contrabalançando riscos de prematuridade e riscos de permanência fetal intra-útero em más condições ou condições de risco. Interpretação dos vasos analisados: Artérias uterinas: Avaliação do fluxo materno para a placenta desde o princípio da gestação inicia-se um processo de invasão de células placentárias para o interior das artérias uterinas, com o objetivo de facilitar a passagem de sangue da mãe para a placenta. Esse processo será concluído por volta da 26ª semana. Quando esse processo não se dá por completo existe um risco 6 vezes maior para o desenvolvimento de pré-eclampsia e 3,5 vezes maior para restrição de crescimento fetal. Entre 11 e 14 semanas de gestação pode ser realizado um exame para rastrear pacientes de risco para pré-eclampsia através do exame de doppler.
Artérias umbilicais: Avaliação da função placentária. Analisa as condições de fluxo no cordão umbilical. Quando ocorre obstrução de pequenos vasos placentários existe uma maior resistência à passagem do fluxo de sangue no cordão, percebida ao estudo Doppler. Artéria cerebral: Reflete a oxigenação fetal. O neurônio (célula do tecido cerebral) é extremamente sensível a alterações de fluxo. Em condições onde exista prejuízo da circulação para o bebê haverá uma dilatação dos vasos sanguíneos cerebrais para melhorar a oferta de oxigênio.