Há situações que a consulta é necessária e urgente devido a necessidade de preservação da fertilidade em casos de câncer, prévio a cirurgia, radio ou quimioterapia. Para isso o paciente deve ser encaminhado precocemente à consulta de orientação para preservação da fertilidade, assim que recebe o diagnóstico de câncer. Nestes casos, deve ser informado para a secretária que agendará de maneira prioritária esta consulta, permitindo o planejamento em conjunto com o oncologista, sem atrasar o tratamento do câncer. Independente do sexo do paciente, tanto homens como mulheres devem vir, preferivelmente acompanhados, com os exames que já tenham realizados referente a sua doença, pois como são muitas informações, o acompanhante auxilia em guardar os pontos mais importantes e encaminhamentos necessários.

Atualmente o tratamento do câncer, associado ou não a radio e quimioterapia, supera os 90% de cura em grande parte dos tumores diagnosticados mais precocemente. Diante disto, torna-se fundamental a família e o paciente receberem informações sobre a possibilidade de preservação da fertilidade antes da realização destes tratamentos. Os quimioterápicos têm efeito tóxico sobre os ovários e testículos, assim como a radioterapia quando realizada na região baixa do abdômen, podendo reduzir ou acabar com a fertilidade desta pessoa acometida de câncer. É frequente, após a cura do câncer, estes pacientes desejarem constituir uma família. Nestes casos, se não conseguirem de maneira natural, terão esta alternativa caso tenham preservado a fertilidade.

SAIBA MAIS SOBRE ONCOFERTILIDADE: Superando o câncer a vida continua...

“É muito difícil falar sobre fertilidade no momento em que a vida está em jogo, mas isso deve ocorrer no exato momento em que o tratamento contra o câncer está sendo planejado. O doente tende a pensar que a vida acabou ali e esse sentimento contagia todos ao seu redor. A Onco fertilidade é uma nova subespacialidade médica que cuida da preservação da fertilidade dos pacientes que são acometidos por um câncer, pois é preciso lembrar Familiares, Médicos e o Paciente que as chances de cura do câncer estão cada vez maiores, e a superação da doença trás novamente a vontade de ter filhos, seja a médio ou longo prazo.”

As mudanças no comportamento social, adiando a chegada do primeiro filho para depois dos 30 anos, tem chamado atenção dos especialistas em reprodução humana, ginecologistas e oncologistas, que muitas vezes trabalham em conjunto, face à alta incidência de casos de câncer em pessoas mais jovens, e a necessidade de preservar a fertilidade destes pacientes, permitindo a eles que futuramente possam realizar o sonho de ter um filho.

Dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca) mostram que o diagnóstico de câncer de mama em mulheres abaixo de 40 anos subiu de 3% para 17% do total de casos nos últimos anos. No caso de melanoma, Câncer de pele dos mais agressivos, 15% foram detectados antes dos 26 anos. Nas Crianças, os tipos de Cânceres mais frequentes são as leucemias, os tumores de SNC-Sistema Nervoso Central e os linfomas.

Diante do diagnóstico de câncer, o desafio é salvar a própria vida. Se décadas atrás sobreviver ao câncer era “TUDO”, inúmeras as batalhas e raras as vitórias, atualmente sabemos que a situação é outra, aproximadamente 75% das crianças e jovens que tem câncer sobrevivem com uma ótima qualidade de vida. Parte considerável deste sucesso se deve aos novos tratamentos cirúrgicos, associados à radioterapia e/ou quimioterapia. 

Poucos pacientes que receberam o diagnóstico de câncer sabem, mas o tratamento contra a doença pode prejudicar as chances de ter um filho no futuro. Estudos mostram que a perda da fertilidade pode afetar as mulheres em 40% a 80% e os homens em 35% a 75%. Isso ocorre porque as alternativas de combate à doença, como a quimioterapia, a radioterapia e até a cirurgia, podem prejudicar a produção de espermatozoides e causar falência ovariana. Também há possibilidade de causar alterações no útero, em especial nos casos de radioterapia. Em alguns casos, a mudança é transitória; em outras, permanente.

Nos Estados Unidos, recentemente, o nascimento de uma menina graças à conservação do sêmen de seu pai, Chris Biblis, congelado há 21 anos, foi um marco desse avanço. Antes de iniciar sua luta contra a leucemia, tumor que afeta as células sanguíneas, quando ainda era um adolescente, o americano, de 38 anos, guardou os espermatozoides numa clínica de reprodução assistida.

O efeito devastador das terapias contra o câncer sobre a fertilidade tem explicação simples: as células tumorais se multiplicam de forma acelerada, e os remédios, em especial os mais antigos, atacam toda célula que mostre o mesmo comportamento. É o caso das células dos ovários e dos testículos, que têm uma multiplicação acelerada para produzir os óvulos e os espermatozoides, isso as torna alvo dos quimioterápicos também. A chance de perder a fertilidade varia conforme a idade do paciente e a agressividade do tratamento.

Os métodos da reprodução assistida disponíveis possibilitam ao paciente aumentar a chance de proteger seu corpo desse prejuízo. Eles têm como finalidade guardar tecidos e células saudáveis existentes antes do bombardeio químico de remédios, para usá-los depois. Opções como a maturação de óvulos (a maturidade dessas células é atingida em laboratório) e o congelamento de tecido ovariano ou testicular são oferecidas, embora o congelamento de gametas (óvulos e espermatozoides) ou de embriões sejam preferíveis, devido as taxas elevadas de bons resultados já comprovada.

Já existem também medicamentos, os agonistas do GnRH, capazes de preservar os ovários provocando um estado de menopausa precoce, algo como uma “hibernação”. A vantagem do método é diminuir sua sensibilidade aos quimioterápicos. Com o metabolismo mais baixo e sem produzir óvulos, a divisão celular no órgão diminui.

Com isso, há maior possibilidade de ser poupado dos efeitos da medicação. Após a

quimioterapia, o medicamento é suspenso e, em alguns casos, a fertilidade é preservada.

“Antes de mais nada, enfatizamos que cuidar da fertilidade não é prejudicar e nem retardar o tratamento do câncer, mas sim permitir que, uma vez curado do câncer, a sua fertilidade seja restaurada e a qualidade de vida seja a melhor possível. É preciso esperar a cura do câncer, conforme a orientação e liberação do oncologista. No caso do Homem, só depois de um ano do fim do tratamento quimioterápico pode-se liberar o casal para tentar a gravidez, porque existem riscos de resíduos do medicamento quimioterápico causar má-formação no bebê”, explica a médica especialista em Reprodução Humana, Dra. Tânia Balcewicz, de Toledo.

A seguir serão detalhados os tratamentos possíveis para minimizar os riscos de

sequelas a fertilidade em pacientes com diagnóstico de câncer

O congelamento de óvulos também é uma saída que pode minimizar a angústia de quem tem que enfrentar situações inesperadas como o tratamento de um câncer. Será uma “reserva técnica”, pois congelando seus óvulos, caso haja danos aos ovários pela quimio ou radioterapia, e não for possível engravidar espontaneamente após a conclusão do tratamento, haverá esta possibilidade de ter filhos com os óvulos criopreservados.

O tratamento pode ser iniciado de maneira muito ágil. Para isso a paciente deve ser encaminhada precocemente à consulta de orientação para preservação da fertilidade, assim que recebe o diagnóstico de câncer. Caso a mulher esteja usando pílula, deverá mantê-la até a consulta, orienta-se a suspensão da pílula e em poucos dias estará menstruada, então se inicia o tratamento. Da mesma forma será realizado se a paciente não usa pílula e a menstruação estiver próxima, aguarda-se poucos dias. Em casos que a menstruação demore mais que 7 dias, pode-se iniciar no dia da consulta medicação antagonista do GnRH, bloqueando-se os hormônios desta mulher e já na sequencia inicia-se o estímulo ovariano controlado.

O estímulo ovariano é semelhante ao de tratamentos de fertilização, através de medicamentos injetáveis e orais, por 8 a 12 dias, acompanhando-se por ultrassons o crescimento folicular até o momento adequado, quando se faz a maturação final e agenda-se a retirada do máximo possível de óvulos por punção ovariana, sob anestesia. No laboratório, os óvulos são selecionados e, podem permanecer criopreservados por anos. Quando chegar o momento mais oportuno para ter filhos, já curada do câncer, caso esta mulher não consiga engravidar espontaneamente, poderá utilizar-se da fertilização em laboratório, pela técnica de ICSI, onde é injetado um espermatozoide de seu parceiro em cada óvulo descongelado, acompanha-se a evolução dos embriões e se transfere para o interior do útero desta mulher embriões de melhor qualidade, pois os óvulos são de quando ela era mais jovem, aumentando suas chances de ter filhos. No caso de futuramente a gravidez acontecer espontaneamente, estes óvulos congelados poderão ser descartados. Normalmente são utilizados protocolos de estímulo prevendo menores aumentos de estradiol e por menos dias, entre 10 e 14 dias de medicação, o que dá segurança também as pacientes portadoras de câncer de mama com receptores estrogênicos, pois seus níveis de estradiol durante o estímulo são comparáveis aos obtidos em um ciclo natural.

Atualmente, o congelamento é realizado pela técnica de vitrificação, que impede a formação de cristais de gelo pela utilização de grande concentração de crioprotetores (substâncias que ajudam a manter a estrutura da célula intacta durante o processo). Este processo de congelamento é muito rápido durando cerca de um segundo, e próximo a 95% dos óvulos vitrificados permanecerão viáveis quando descongelados. Mesmo se fazendo o congelamento dos óvulos, pode-se lançar mão do uso de medicamentos agonistas do GnRH para minimizar os efeitos deletérios da quimioterapia sobre os ovários, sendo que esta medicação diminui o número de folículos primordiais recrutados, os quais são mais vulneráveis a quimioterapia, também diminui a irrigação sanguínea, dificultando a distribuição do quimioterápico nos ovários. Embora as controversas continuem sobre o quanto esta medicação auxilie, na ausência de efeitos negativos sobre o tratamento quimioterápico, não há por que não emprega-lo para minimizar os efeitos nocivos dos quimioterápicos sobre os ovários.

Pode ser uma ótima alternativa para crianças que ainda não atingiram a puberdade e por isto não têm ainda óvulos para serem congelados, e em pacientes que não podem ser submetidos à indução da ovulação com hormônios. Através da videolaparoscopia, uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, é retirada uma parte de um dos ovários. Este tecido é congelado, permanecendo assim até o momento adequado para ser reimplantado. Não existe um período pré-determinado. O tecido poderá ser fragmentado, ou não, e poderá ser reimplantado na região pélvica, sobre o outro ovário, perto das trompas (tópico), ou em locais diferentes, como parede abdominal ou braço (heterotópico). Nestas condições, para que ocorra gravidez, normalmente são necessários medicamentos para indução da ovulação usados habitualmente nos tratamentos de fertilização in vitro. Ainda é uma opção que oferece pequenas taxas de sucesso, mas pode ser indicada quando não houver outra alternativa mais adequada.

Nas situações em que for necessária a radioterapia na região pélvica, os ovários poderão ser atingidos diretamente e ter a sua reserva ovariana prejudicada. Para se evitar esta proximidade dos ovários com as "sondas" dos aparelhos, poderá ser realizada uma cirurgia minimamente invasiva (videolaparoscopia), que colocará os ovários por trás do útero durante o período do tratamento ou em outra localização distante do local que será atingido pela radiação. Como a radioterapia não agride o útero, que servirá como "escudo" protetor dos ovários, eles estarão protegidos. Após o término do tratamento, através da mesma técnica cirúrgica os ovários poderão voltar para o local original.

O Congelamento do Sêmen é um processo simples, realizado com técnicas bem estabelecidas e resultados confiáveis. O congelamento de sêmen deve ser oferecido antes de tratamentos de radio ou quimioterapia. O procedimento para a preservação da fertilidade masculina é geralmente mais simples do que preservar a fertilidade na mulher, pois basta criopreservar o sêmen ou esperma. Considerando um homem com espermograma normal sugere-se congelar o produto de três ejaculações, o que possivelmente será suficiente para realizar inseminações e/ou fertilizações e conseguir gestações futuramente.

Os tumores que mais afetam os adultos jovens são as neoplasias testiculares e os linfomas de Hodgkin. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA - www.inca.gov.br), o tumor de testículo corresponde a 5% do total de casos de câncer entre os homens (estimativa de casos novos é de cerca de 11600/ano) e sua maior incidência é em homens em idade reprodutiva - entre 15 e 40 anos. Já os linfomas de Hodgkin podem incidir em qualquer faixa etária, mas sua prevalência é maior em adultos entre 25 e 30 anos e a estimativa de casos novos é de cerca de 3000 casos/ano.

Qualquer tumor maligno pode levar a uma diminuição da fertilidade, embora não esteja claro por qual mecanismo, assim a possibilidade da existência de uma neoplasia deve ser sempre lembrada em um homem que apresente redução da fertilidade.

Estima-se que o risco de um homem ficar infértil após químio ou radioterapia seja de aproximadamente 50%. Evidentemente a chance depende do tipo de droga usada e do sítio exposto à radioterapia. O objetivo dos tratamentos antineoplásicos é destruir as células tumorais que se multiplicam rápida e constantemente, o que também é o padrão das células germinativas testiculares.

A criopreservação do sêmen está formalmente indicada quando homens férteis vão se expor a riscos a sua fertilidade como no caso dos tratamentos cirúrgicos (prostatectomia radical, Iinfadenectomias retroperitoneais, orquiectomia, como exemplos) quimioterápicos e radioterápicos, de trabalhadores de usinas nucleares e aqueles que trabalham em grandes profundidades. Pode estar indicada também antes da realização da vasectomia, em homens que tenham dúvida quanto a sua intenção de serem esterilizados definitivamente. Uma situação onde a criopreservação deve ser realizada é a dos pacientes onde ocorre a perda de testículo único (por exemplo, na torção de testículo ou neoplasia) ou bilateral (trauma) e os espermatozoides existentes no trato seminal podem ser obtidos por ejaculação e preservados, garantindo uma possível

fertilidade futura. Outra indicação é de que homens que tenham alteração no espermograma que pode decorrer de uma doença progressiva (como a varicocele) e que ainda não estejam buscando uma gestação; nestes casos a criopreservação funcionaria como uma espécie de seguro contra a piora da qualidade seminal. É óbvio que nestes casos a terapia definitiva do problema, quando possível, deve ser realizada paralelamente à criopreservação.

No caso da preservação da fertilidade em crianças ou adolescentes pré-púberes com câncer, o ideal seria utilizar drogas que não tenham potencial de afetar a fertilidade futura destes pacientes. Nem sempre isto é possível. Experimentalmente pode ser criopreservado tecido testicular para uma futura utilização por meio de transplante de células germinativas ou maturação do tecido espermático, o que ainda não é uma realidade clínica.

Pode-se utilizar espermatozoides de homens já submetidos à quimio ou radioterapia que não congelaram sêmen antes após um mínimo de um ano após o final do tratamento. E mesmo espermatozoides testiculares tem sido utilizados com sucesso e sem repercussão na prole (Hsiao W, Stahl PJ, Osterberg EC, Nejat E, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Successful treatment of postchemotherapy azoospermia with microsurgical testicular sperm extraction: the Weill Cornell experience.J Clin Oncol. 2011 20;29:1607-11).

A ideia da utilização de agonistas ou antagonistas do GnRH para proteger a fertilidade em casos de tratamento quimioterápico, por exemplo, objetiva a paralisação da espermatogênese impedindo o dano das células em divisão. Isto já foi conseguido em algumas espécies animais, mas não há estudos em humanos que comprovem a eficiência desta terapêutica.

Os exames obrigatórios, conforme Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) para a coleta e congelamento de sêmen são: HbsAg, Anti-HBC, Anti HIV I e II, Anti HCV, Anti HTLV I e II, VDRL, Zika Vírus IgM, Tipagem Sanguínea.

Esses exames podem ser realizados em laboratórios de análises clínicas em qualquer cidade, por convênio médico ou particular, desde que possuam solicitação médica. O exame de Zika Vírus é o único que o plano médico não tem autorizado, por ser obrigatória a cobertura apenas em caso de suspeita de gravidez.

O sêmen é coletado através de masturbação, preferencialmente em várias amostras, selecionado, e pode permanecer congelado por tempo indeterminado. Muitos homens com câncer terão amostras de sêmen mostrando que o volume ejaculado, a contagem de espermatozoides, a motilidade espermática ou a porcentagem de espermatozoides com formato normal são baixos, por isso a necessidade de análise desta primeira amostra para definição de quantas coletas deverão ser feitas antes do início da quimioterapia. É importante que os pacientes saibam que podem e devem armazenar seus espermatozoides mesmo que tenham uma qualidade ou quantidade de espermatozoides reduzida. O único requisito é que o esperma esteja vivo. Meninos de 12 ou 13 anos de idade geralmente conseguirão armazenar espermatozoides com sucesso.

O sêmen congelado é armazenado em nitrogênio líquido (-196º C). Os espermatozoides apresentam tipicamente uma boa resistência ao congelamento-descongelamento, o que permite, na grande maioria dos casos, a manutenção do potencial reprodutivo e qualidade após o descongelamento.

O sêmen armazenado poderá futuramente ser utilizado através do descongelamento, utilizando-se procedimentos de Inseminação ou Fertilização “In Vitro”/ICSI para a obtenção de gestação, caso o dano do tratamento à produção de espermatozoides tenha sido permanente. No caso de futuramente a gravidez acontecer espontaneamente, este sêmen congelado poderá ser descartado.

Embora o congelamento do sêmen seja uma opção simples e de fácil execução, nem sempre é possível, como no caso meninos abaixo da fase de puberdade. Nestes casos o congelamento do tecido testicular pode ser a única alternativa . Espera-se que, no futuro, com o avanço nas pesquisas para o uso de células-tronco, a técnica de congelamento testicular possa ser uma alternativa mais efetiva e difundida.

Através das técnicas de reprodução assistida a paciente tem seus ovários estimulados com hormônios, os óvulos retirados e posteriormente fertilizados em laboratório.

Formam-se os embriões, que serão congelados em nitrogênio líquido a -196ºC, permanecendo assim por tempo indeterminado. É considerada uma boa técnica por ser eficaz e proporcionar taxas de gravidez ao redor de 30%-50%, na dependência da idade da paciente, mas é restrita a pacientes que não necessitam de um tratamento oncológico imediato e a tumores que não são de maneira significativa afetados pelos hormônios. Além disso, a mulher já deve estar com o parceiro com o qual pretende formar uma família. Outra preocupação é o fato dos embriões serem legal e eticamente considerados seres vivos e, por isto, não poderão ser descartados. Caso haja má evolução do câncer durante seu tratamento, ou mesmo haja desinteresse por um dos membros do casal em manter os embriões congelados, ou o desejo de utilizá-los para futura gestação, eles não poderão ser exigidos pelo outro, o que pode levar, muitas vezes, a conflitos judiciais. O congelamento de óvulos e tecido ovariano não têm este compromisso.

Atualmente, ainda persiste m os resultados superiores nas taxas de bebê em casa quando se compara descongelamento de embriões fertilizados em laboratório em relação aos resultados de descongelamento de óvulos com sua posterior fertilização por qualquer das técnicas de reprodução assistida, o que seria uma indicação do congelamento embrionário nos casos de poucos óvulos para as pacientes que necessitem de congelamento devido ao câncer. Nestes casos os embriões formados são acompanhados no seu desenvolvimento e os embriões de boa qualidade selecionados e congelados (criopreservados) no terceiro ou quinto dia após a retirada dos óvulos dos ovários. Desta maneira, a mulher poderá fazer seu tratamento de câncer e posteriormente , quando liberada pelo oncologista, não precisará passar por todas as 4 etapas da fertilização novamente, pois haverá apenas o preparo do seu útero com medicamentos para espessar o endométrio e a transferência embrionária será realizada após o descongelamento dos embriões.

Os resultados dos tratamentos de descongelamento embrionário atualmente cursam com taxas de gravidez superior ao ciclo “a fresco”, quando se faz o estímulo, punção, fertilização e transferência embrionária no mesmo ciclo. A justificativa das taxas de gravidez serem superiores no descongelamento embrionário se deve ao fator endometrial, que tem leve redução da sua qualidade pelo uso dos hormônios indutores da ovulação em doses elevadas. No caso de câncer, é a regra, o congelamento rotineiro de todos os embriões, “freeze all”, para posterior descongelamento em ciclo de preparo endometrial, após o tratamento do câncer com liberação do oncologista, como mencionado anteriormente.