Você sabe qual é o melhor momento para ter Filhos?

Se você pensou que o melhor momento é aquele bem planejado, após terminar seus estudos, inclusive a pós ou até o mestrado, ou ainda após conseguir comprar sua casa própria, trocar o carro, ter um emprego melhor ou se realizar profissionalmente, ou quem sabe, após ter aproveitado muito a vida, quem sabe quando encontrar seu par perfeito, talvez após ler alguns dados deste texto você se conscientize da necessidade de apressar seus passos. Cuidado, não deixe a natureza conspirar contra você! O número de homens e mulheres que desejam ter filhos em uma idade mais avançada vêm aumentando nos últimos anos. Pelo menos 20% das mulheres aguardam até os 35 anos para então pensarem em ter filhos. A grande maioria das mulheres não imagina que nesta idade 8% das mulheres já não produzem óvulos de qualidade para lhes permitir ter filhos. A perda da fertilidade da mulher no decorrer da idade é supostamente conhecida por todos. Entretanto, vale a pena relembrar que a menina na puberdade inicia as suas menstruações com cerca de 300 mil óvulos disponíveis nos seus ovários e a cada ciclo menstrual, para um óvulo que atinge a ovulação, mil são perdidos, fazendo que ao redor dos 45 anos dificilmente existam óvulos capazes de serem fecundados. Dessa forma, a mulher se torna praticamente incapaz de engravidar com os próprios óvulos. Estima-se que a chance de gravidez por mês é de aproximadamente 20% nas mulheres abaixo de 30 anos, mas de apenas 5% nas mulheres acima dos 40. O risco de abortamento encontra-se também aumentado com o aumento da idade. Por exemplo, o risco de abortamento dos 25-29 anos é de 10%, enquanto que dos 40-44 anos é de 34%. Além disso, a idade materna avançada está associada a um risco aumentado de descendentes com alterações cromossômicas. O risco de uma anormalidade cromossômica em uma mulher aos 20 anos é de 1/500, enquanto o risco em uma mulher aos 45 é de 1/20. Infelizmente, não há nada que uma mulher possa fazer para prevenir o declínio da qualidade dos óvulos com a idade. Embora a idade não seja uma barreira absoluta à gravidez, mesmo com os tratamentos avançados para infertilidade, como a fertilização (bebê de proveta), a fertilidade diminui e a chance de um aborto espontâneo também aumenta. Infelizmente qualquer tratamento de infertilidade, exceto a doação de óvulos ( mulheres jovens doam a mulheres sem óvulos), terá menos sucesso em mulheres acima de 40 anos.

Outras adversidades podem aparecer na mulher e tendem também a aumentar com o aumento da idade, tais como alterações tubárias, infecções pélvicas, endometriose, miomas, problemas ovulatórios, doenças crônicas, problemas de tireoide, etc.... A mulher tornando-se mais velha, ela tem mais tempo para desenvolver essas condições, que irão afetar sua fertilidade.

A idade não afeta somente as mulheres. Embora não tão abrupta ou visível como a menopausa é para as mulheres, as mudanças na fertilidade e no desempenho sexual também afetam os homens com o passar da idade. Ainda se fala e publica pouco a esse respeito, mas estudos demonstram o declínio progressivo da fertilidade após compararem o tempo de demora para conseguir a gestação e as taxas de aborto das mulheres com maridos mais velhos. Estes dados comprovam que a gravidez é mais fácil em homens mais jovens. A relação da idade do homem com a fertilidade envolve muitos fatores. Algumas publicações têm demonstrado diminuição de quase todos os parâmetros no espermograma, desde concentração, volume, motilidade e morfológico, mas, outros estudos contrariam estas afirmações. Os especialistas aconselham ao marido de suas pacientes a procurem ter seus filhos antes dos 40 anos. O ideal é que eles façam um espermograma em qualquer fase da vida, pois muitas alterações diagnosticadas precocemente podem impedir que o quadro se agrave com o passar dos anos. Doenças como varicocele ou anomalias cromossômicas pequenas podem determinar a queda progressiva do número de espermatozoides podendo chegar a zero. Apesar destes dados, não há uma idade máxima na qual os homens não são mais capazes de gerar um filho, contanto que tenham espermatozoides.

Algumas informações divulgadas pela mídia podem dar aos casais uma sensação de segurança irreal de que a gravidez pode ser adiada, e que se houver necessidade, tudo pode ser resolvido com as modernas técnicas de reprodução assistida, mas estas informações devem ser vistas com cautela, e ao contrário do que muitas pessoas acreditam, a ciência médica não pode lutar contra a natureza e desfazer todos os efeitos do tempo, pode certamente ajudar em muitos casos.

A perda da fertilidade é um fato inexorável para homens e mulheres, que pode ser administrado, mas não desprezado ou ignorado. Portanto é importante que o casal planeje e se prepare para a tão desejada gravidez. Esse preparo não só aumentará as chances de engravidar, mas também diminuirá o risco de complicações tanto para mãe como para o feto.

Recomendações prévias ao Planejamento da gravidez:

-Faça uma avaliação da saúde geral do casal

-Exames ginecológicos e pré-gestacionais são fundamentais

- Controle seu peso e adote uma alimentação saudável

-Pratique atividades físicas de maneira regular

-Não fume e não use drogas

-Reduza a ingestão de álcool

-Controle o stress

-Tenha uma vida sexual saudável

-Saiba mais sobre os remédios que for usar

-Não espere demais para ter um bebê

Exames Pré-Gestacionais ou de Início de gestação

Na etapa do planejamento do bebê, o ideal é estar em dia com os exames de rotina anteriormente mencionados. No caso da gestação ser uma surpresa, e os exames não terem sido realizados, ou mesmo estarem desatualizados, recomenda-se:

1. Exame das mamas - Além de detectar nódulos e alterações nas mamas, observa-se aspecto de mamilos, já visando a orientação para amamentação. Importante já dar as orientações sobre cuidados de saúde, estéticos e comportamentais na fase inicial da gravidez, pois as estrias gravídicas inicialmente podem aparecer nas mamas, antes do quarto mês de gestação, sendo que a hidratação imediata, preventiva, deve ser iniciada assim que teste de gravidez reagente ou positivo.

2. Exame pélvico-ginecológico - Trata-se do exame clínico realizado durante a primeira consulta do pré-natal. Por meio da observação visual, da palpação do abdômen, exame especular vaginal e toque. O médico pode avaliar a presença de corrimento, sangramento e infecções e tamanho no colo do útero e alterações que possam desencadear complicações gestacionais. Pode ser coletada a secreção vaginal para esclarecer a necessidade de tratamento de infecções, com ou sem a coleta de material para o Papanicolau. Muito importante o tratamento adequado para se evitar o risco de infecções ascendentes que possam prejudicar o feto, ou desencadear rotura da bolsa de líquido amniótico e trabalho de parto prematuro.

3. Exame Papanicolau - Consiste na coleta através de uma escova delicada da camada de células da superfície do colo uterino e da secreção da vagina que serão analisadas em laboratório. Por meio do exame Papanicolau, é possível diagnosticar algumas infecções sexualmente transmissíveis, como tricomoníase e HPV, lesões pré-cancerosas e câncer de colo de útero. Quando se identificam lesões precursoras, que aparecem antes do câncer, sendo que a taxa de cura nesta fase é de 100%, por isso o Papanicolau também é conhecido como exame preventivo. Ele é indicado para mulheres que já iniciaram a vida sexual ou a partir dos 25 anos. Deve ser realizado em todas as gestantes com exames atrasados, não havendo riscos adicionais por estar gestante, embora não raro possa desencadear sinais de sangramento que gera insegurança na gestante, mesmo não havendo riscos conforme já mencionado.
Portanto, deve ser analisado individualmente a realização deste exame e o momento a ser realizado.

4. Hemograma - Conhecido como exame de sangue completo, o hemograma permite avaliar a quantidade, o volume e o funcionamento das diferentes células que compõem o sangue, incluindo as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. Ele permite identificar doenças como anemias e pode levantar a suspeitas de infecções e diversos tipos de câncer.

5. Glicemia em jejum - Consiste na dosagem da glicose no sangue depois de 8 horas em jejum para a pesquisa de diabetes ou da pré-diabetes (estágio precoce ou pré- disposição para a doença).

6. Dosagem de hormônios da tireoide - Esses exames laboratoriais consistem na dosagem do hormônio TSH, envolvidos no funcionamento da tireoide, caso esteja alterado ou limítrofe poderá ser solicitado o T4 livre e Anti-TPO. Permitem identificar condições como hipotireoidismo e hipertireoidismo, e risco gestacional maior caso anti- TPO elevado. Os valores de referência de TSH na gestação são: • 1º trimestre (0.1 a 2.5 mU/L); • 2º trimestre (0.2 a 3 mU/L); • 3º trimestre (0.3 a 3 mU/L).

7. Exame de urina - Parcial de urina e urocultura com antibiograma - Detecta alterações no funcionamento dos rins e infecções urinárias por meio da análise de cor, densidade e pH da urina e pela dosagem de glicose, proteínas, sangue, leucócitos e outros indicadores nesse fluido. Como nas gestantes existe uma incidência maior de infecção urinária, sendo ela o maior causador de trabalho de parto prematuro, deverá com mais frequência ser solicitado a sua repetição na gestação. Poderá ser complementado com urocultura e antibiograma.

8. Tipagem sanguínea - Trata-se da identificação do tipo sanguíneo da mulher (A, B, AB ou O) e do fator Rh (positivo ou negativo). Caso a mulher apresente fator Rh negativo necessitará da complementação com o exame para confirmação do tipo sanguíneo do companheiro, pois nesse caso será necessário o exame de Coombs a cada 2 meses durante a gestação e ainda no momento de nascimento do bebê. Este exame sempre deverá dar não reagente ou negativo, para indicar que está tudo bem. Ao nascimento, se o bebê tiver sangue positivo e coombs negativo (não reagente) será necessário uma vacina para evitar problemas na gestação seguinte, chamada eritroblastose fetal.

9. Coombs Indireto - Pesquisa de anticorpos anti-Rh. Se uma mulher com fator Rh negativo gera um bebê com fator Rh positivo, seu organismo pode desenvolver anticorpos anti-Rh, dando origem a uma incompatibilidade sanguínea chamada eritoblastose fetal. Embora o risco seja baixo para o primeiro filho (pois a mãe ainda não terá produzido anticorpos), há um risco maior na segunda gravidez, caso a Mãe não tenha recebido a vacina na gestação anterior, o que é muito raro, devido ao bom acompanhamento pré-natal da maioria da gestantes.

10. Exame de rubéola - O exame IgG detecta se a mulher apresenta imunidade à doença, seja por já ter tido rubéola na infância ou por ter tomado a vacina. No caso de ser não reagente o IgG, a mulher deverá ser encaminhada para fazer a vacina e neste caso evitar a gravidez por 1 mês.

11. Exame de toxoplasmose – Indica a doença caso IgM reagente, e caso IgM não reagente não tem a doença em atividade. No caso do IgG ser reagente, indica que esta mulher tem imunidade a essa doença, isto significa que o organismo desta mulher já teve contato com esta doença e produziu anticorpos, não havendo mais risco de adquirir toxoplasmose. Neste caso, não necessita repetição do exame no decorrer da vida ou gestação. Caso não haja imunidade, isto é, IgG não reagente, deverá ser solicitado novamente o exame no ultimo trimestre.

12. Sorologia para hepatite B e C - As hepatites B e C podem ocorrer de maneira silenciosa e serem transmitidas ao feto sem a mulher saber. Os exames indicam a presença do vírus e a necessidade de tratamento. Solicita-se também o anti-Hbs, para confirmar que tenha sido vacinada para hepatite B, o que é muito importante. Caso não detecte anticorpos por este exame ou a níveis muito baixos de anti-Hbs, deverá ser encaminhada repetir a vacina de hepatite B, 1 ou 3 doses, na dependência de após a primeira dose os anticorpos se elevarem adequadamente ou não.

13. Exame de HIV - Em função do risco de transmissão do vírus da AIDS da mãe para o bebê, o exame de HIV indica a necessidade da adoção de medidas que reduzem essa possibilidade, como tratamento com antirretrovirais. Este exame é obrigatório no início e final da gestação.

14. Exame de sífilis – Habitualmente se pede o VDRL, e FTA-Abs apenas se houver alguma dúvida. Um resultado positivo para a sífilis permite que a mulher que pretende engravidar e seu parceiro recebam o tratamento e as orientações necessárias para uma gestação mais segura e com menor risco de transmissão da bactéria  para o bebê, que pode levar até ao óbito fetal. É exame obrigatório no início e final do pré-natal.

15. Exame de citomegalovirose – CMV - causada pelo citomegalovírus, essa infecção pode ser transmitida ao feto e, em alguns casos, leva ao abortamento, óbito fetal e sequelas como a perda auditiva. O exame detecta casos de citomegalovirose antigos e recentes, por isso ele costuma ser pedido no pré-natal e também no decorrer da gestação para mulheres mais suscetíveis. IgG significa infecção antiga e imunidade caso o IgM seja não reagente. Já nos casos de IgM reagente significa infecção ativa.

16. TGO e TGP (função hepática) - Consistem em exames laboratoriais para dosar as enzimas TGO e TGP, também conhecidas respectivamente como AST e ALT, de modo a avaliar o funcionamento do fígado. Além de indicar problemas relacionados a esse órgão especificamente, como hepatites, são solicitadas em casos específicos de histórico de pré-eclampsia em gestação anterior ou outras doenças de fígado mencionadas na consulta, não sendo necessários na gestante normal.

17. Creatinina e ureia (função renal) - A dosagem dessas substâncias é útil na avaliação do funcionamento dos rins, pois a elevação de creatinina e ureia no sangue é um forte indício de problemas nesses órgãos. A insuficiência renal, por exemplo, é uma doença que se instala de forma silenciosa e pode gerar sintomas apenas em estágios muito avançados. Além disso, seu aumento pode estar associado a outras condições, como hipertensão, histórico de pré-eclampsia, diabetes, cálculo renal e infecção urinária de repetição. Também não é solicitado de rotina de pré-natal de gestantes de baixo risco, sem este histórico.

18. Outros exames de acordo com o histórico pessoal ou familiar analisados na consulta.

19. Exame de ultrassom detalhados no decorrer do tópico de Ultrassonografia.

Exames da continuidade do pré-natal

No pré-natal, os exames descritos no tópico anterior, solicitados e analisados na primeira consulta de rotina da gestante, continuam sendo de grande importância para monitorar as condições da mulher e mudanças própria da gestação. Atenção especial aos exames que precisarão ser repetidos e aos novos exames solicitados no decorrer da gestação, abaixo relacionados:

1- Hemograma - Ele permite identificar doenças como anemias e pode levantar a suspeita de infecções ou outras alterações hematológicas que preocupam no

decorrer da gestação. Conhecido como exame de sangue completo, o hemograma permite avaliar a quantidade, o volume e o funcionamento das diferentes células que compõem o sangue, incluindo as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. A análise comparativa entre os exames do início e decorrer da gestação nos orientam quanto a necessidade de reposições de ferro e ajustes na alimentação desta gestante.

2- Ferritina - É a mais importante proteína de reserva do ferro e é encontrada em todas as células, especialmente naquelas envolvidas na síntese de compostos férricos e no metabolismo e na reserva do ferro. Muito importante para detectar a anemia ferropriva e sua correção durante a gestação através da suplementação e alimentação.

3- Glicemia em jejum e Teste oral de tolerância à glicose – São solicitados para todas as gestantes a glicemia em jejum no início da gravidez, e novamente por volta das 24 a 28 semanas de gestação para detectar o diabetes gestacional, momento quando se dá a gestante 75g de glicose e se avalia se a gestante consegue em 2 horas eliminar esta quantidade de açúcar, indicando que está normal. Considera-se que o teste com melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG (Diabete Melitus Gestacional) é o TOTG com 75g, com os valores propostos pela OMS 2013 e FIGO 2015. O diagnóstico de DMG seria estabelecido diante de pelo menos dois valores maiores ou iguais a 95 mg/dL (jejum), 180 mg/dL (1ª hora) e 155 mg/dL (2ª hora). O DMG decorre do aumento do nível de açúcar no sangue (hiperglicemia) causado por fatores predisponentes, ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente ou quando a insulina produzida, por algum motivo, não atua como deveria. Os fatores de risco para o seu aparecimento são obesidade, idade, engordar muito durante a gravidez, histórico familiar, já ter tido diabetes gestacional, entre outros. Em mulheres com diabetes na gestação, a principal complicação fetal é a macrossomia, que se associa à obesidade infantil e ao risco aumentado de síndrome metabólica na vida adulta e quando não bem controlado pode levar inclusive à morte do feto.

4- Parcial de urina e urocultura com antibiograma - Detecta alterações como infecções urinárias e mal funcionamento dos rins, por meio da análise de cor, densidade e pH da urina e pela dosagem de glicose, proteínas, sangue, leucócitos e outros indicadores nesse fluido. Como nas gestantes existe uma incidência maior de infecção urinária, sendo ela o maior causador de trabalho de parto prematuro, deverá com mais frequência ser solicitado a sua repetição nas gestantes em casos de mínimas alterações tipo dor, desconforto, ou urina escura. No caso de aparecimento de bactérias na urina em concentrações elevadas deverá ser tratado imediatamente, mesmo que a gestante esteja assintomática, e para isso existem inúmeros antibióticos seguros, permitidos para gestantes. Importante o uso rigorosamente nos horários e número de dias indicado para se evitar complicações.

5- Exame de toxoplasmose – Indica a doença caso IgM reagente, e caso IgM não reagente não tem a doença em atividade. No caso do IgG ser reagente, indica que esta mulher tem imunidade a essa doença, isto significa que o organismo desta mulher já teve contato com esta doença e produziu anticorpos, não havendo mais risco de adquirir toxoplasmose. Neste caso, não necessita repetição do exame no decorrer da vida ou desta gestação. Caso não haja imunidade, isto é, IgG não reagente, deverá ser solicitado novamente o exame no ultimo trimestre.

6- Sorologia para hepatite B e C - As hepatites B e C podem ocorrer de maneira silenciosa e serem transmitidas ao feto sem a mulher saber. Os exames indicam a presença do vírus e a necessidade de tratamento. Solicita-se também o anti- Hbs, para confirmar que tenha sido vacinada para hepatite B, o que é muito importante. Caso não detecte anticorpos por este exame ou a níveis muito baixos de anti-Hbs, deverá ser encaminhada repetir a vacina de hepatite B, 1 ou 3 doses, na dependência de após a primeira dose os anticorpos se elevarem adequadamente ou não.

7- Exame de HIV - Em função do risco de transmissão do vírus da AIDS da mãe para o bebê, o exame de HIV indica a necessidade da adoção de medidas que reduzem essa possibilidade, como tratamento com antirretrovirais. Este exame é obrigatório no início e final da gestação.

8- Exame de sífilis – VDRL ou FTA-Abs, se houver alguma dúvida. Um resultado positivo para a sífilis permite que a mulher que pretende engravidar e seu parceiro recebam o tratamento e as orientações necessárias para uma gestação mais segura e com menor risco de transmissão da bactéria  para o bebê.
Também é exame obrigatório no início e final do pré-natal.

9- Ultrassons – Serão abordados mais detalhadamente outro tópico