Alguns casais necessitam de procedimentos mais sofisticados, conhecidos como técnicas de reprodução assistida (TRA), que ajudam a unir o espermatozoide ao óvulo em laboratório. Estas Técnicas representa uma esperança aos casais que não respondem aos outros tratamentos e envolve as mesmas terapias hormonais utilizadas na indução da ovulação, habitualmente com doses maiores para se obter mais óvulos, além de técnicas para axiliar a fertilização do óvulo pelo espermatozoide. A indução da ovulação é realizada na Plena Fértile e os procedimentos de TRA realizados pela Dra. Tânia Balcewicz em Clínicas parceiras em Cascavel, Curitiba e São Paulo. Os procedimentos mais comuns de TRA são:

1 - Fertilização in vitro (FIV) – “Bebê de Proveta”

A Fertilização in vitro ( FIV) é um procedimento que foi amplamente utilizado, resolvendo vários distúrbios da fertilidade, particularmente problemas de tubas uterinas, como laqueadura, endometriose e redução do número ou qualidade dos espermatozoides não graves e infertilidade sem causa aparente. Atualmente, a maioria dos laboratórios prefere a técnica ICSI que a FIV, por ter melhores resultados quanto ao aproveitamento de óvulos e espermatozoides.

Ambas as técnicas FIV e ICSI envolvem um processo de quatro etapas:
I- ESTÍMULO OVARIANO CONTROLADO
II- PUNÇÃO FOLICULAR OVARIANA
III- FIV in vitro
IV- TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

Na primeira delas, ESTÍMULO OVARIANO CONTROLADO, o hormônio folículo estimulante (FSH) é utilizado para estimular o crescimento do maior número de óvulos possível. Tal desenvolvimento múltiplo de óvulos aumenta as chances de fertilização e de gravidez.

Na segunda etapa, PUNÇÃO FOLICULAR OVARIANA, outro medicamento é usado para estimular a maturação final dos óvulos, que são coletados dos ovários, por via vaginal, utilizando-se uma agulha fina visualizada por ultrassom.

Na terceira etapa, FIV in vitro, no laboratório, os óvulos e espermatozoides são colocados em uma placa com culturas específicas, a 37 graus, onde ocorre a fertilização e o desenvolvimento embrionário inicial até o terceiro ou quinto dia.

Na quarta etapa, TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA, um ou dois embriões são transferidos para o interior do útero no terceiro ou quinto dia após a fertilização, através de um cateter, uma espécie de sonda delicada. Atualmente, mesmo sendo permitido a transferência de até 4 embriões nos casos de mulheres com mais de 40 anos, prefere-se transferir menos embriões para evitar casos de gestação múltipla, aumentando a segurança e mantendo os bons resultados dos procedimentos.

2 - Injeção intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI)

Atualmente a grande maioria dos procedimentos de fertilização são realizados utilizando esta técnica de reprodução assistida chamada ICSI. Homens com má qualidade e quantidades muito pequenas de espermatozoides e até sem espermatozoides no sêmen, mas presentes dentro dos testículos e obtidos através de punção ou biópsia testicular, como também nos casos de vasectomia, sem chance de reversão, também podem beneficiar-se da ICSI. Nos casos de trompas ou tubas uterinas obstruídas por endometriose, laqueadura ou processos infecciosos, além de todos os outros casos de infertilidade que não engravidaram com os tratamentos citados anteriormente.

Os exames laboratoriais obrigatórios para os procedimentos de reprodução assistida, prévios ao estímulo ovariano, punção e transferência embrionária, conforme Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) são: HbsAg, Anti-HBC, Anti HIV I e II, Anti HCV, Anti HTLV I e II, VDRL, Tipagem Sanguínea. Estes podem ser encaminhados pelo plano de saúde e são válidos por 6 meses. Já a sorologia para Zika Vírus IgM, não se consegue encaminhar pelo plano de saúde e deve ser realizada a cada ciclo de tratamento, sendo válido apenas para um mês.

A partir do retorno das atividades dos laboratórios de reprodução assistida em Junho de 2020 tornou-se obrigatória a realização de sorologias do casal para COVID-19 – IgG e IgM + RT-PCR (do inglês reverse-transcriptase polymerase chain reaction), que é considerado o padrão-ouro no diagnóstico da COVID-19, cuja confirmação é obtida através da detecção do RNA do SARS-CoV-2 na amostra analisada, preferencialmente obtida de raspado de nasofaringe no mês de tratamento prévio a punção folicular.

O procedimento da ICSI envolve 4 etapas, diferenciando-se da FIV in vitro na sua terceira etapa, quando ocorre a micromanipulação de um único espermatozoide, injetado diretamente dentro de um único óvulo, em substituição a colocação dos
espermatozoides próximos aos óvulos que é realizado na FIV in vitro.
I - ESTÍMULO OVARIANO CONTROLADO
II- PUNÇÃO FOLICULAR OVARIANA
III- ICSI
IV- TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA

A técnica de ICSI apresenta vantagens sobre a FIV por aumentar as taxa de fertilização dos oócitos (óvulos) no laboratório, possibilitando trabalhar com muito menos espermatozoides e óvulos e ainda assim superando os bons resultados anteriormente alcançados.

3 - Super ICSI ou IMSI ou ICSI de Alta Magnificação

Através da técnica de ICSI de Alta Magnificação, em inglês IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection ) ou popularmente Super-ICSI é possível obter uma melhor seleção dos espermatozoide para ICSI, com aumento de 6.000 a 12.000 vezes. Na ICSI nem sempre isso é possível, pois a seleção dos espermatozoides é feita com microscópio de 400 aumentos. Usando a Super-ICSI obtêm-se melhores embriões quando o fator masculino é gravíssimo, como nos casos de azoospermia (ausência de espermatozoides no sêmen, mas presentes nos testículos), nos casos de raros espermatozoides, ou mesmo a totalidade de espermatozoides imóveis, com isso, diminui-se os abortamentos e as falhas de fertilizações.

4 - PGD – Diagnóstico Genético Pré-implantacional

PGD (Pre-Implantation Genetic Diagnosis) e PGS (Pre-Implantation Genetic Screening) são exames que podem ser utilizados no processo de fertilização in vitro (FIV) ou ICSI, com o objetivo de diagnosticar nos embriões a existência de alguma doença genética antes da transferência embrionária. Tanto o PGD como o PGS consiste na retirada de uma ou mais células do embrião (biópsia embrionária), em laboratório, que é encaminhada para análise genética. Estes procedimentos não afetam a saúde do futuro bebê e permitem que casais com risco maior de gerar filhos com doenças genéticas, como Síndromes de Down, Patau, Edwards, distrofia muscular, hemofilia, entre outras anomalias, possam descobrir se o embrião possui tais doenças, antes dele ser colocado no útero, assim os embriões alterados não são transferidos. A diferença entre PGD e PGS está no tipo de análise genética realizada. Estes exames são eficazes, porém tem falhas ao redor de 10%, e quando realizados em embriões de mulheres com mais de 40 anos, não raramente encerra-se o ciclo de tratamento sem ter nenhum embrião normal para ser transferido, pois é muito alta a frequência após os 40 anos de embriões com anormalidades genéticas e muitas mulheres não tem muitos óvulos em cada ciclo de tratamento. Através dos estudos genéticos estima-se que de cada 10 embriões que sedesenvolve em fertilizações de mulheres de 40 anos, aproximadamente 3 são normais,sem alterações cromossômicas .

5  -Doação Compartilhada com Tratamento de baixo custo

“Mulheres que não tem mais óvulos em seus ovários e casais que haviam abandonado seus tratamentos por questões financeiras podem unir forças e terem filhos”. A resolução nº 2.013/13 do CFM (Conselho Federal de Medicina) permite que uma mulher que não tenha mais óvulos auxilie financeiramente outra mulher com menos de 35 anos, saudável, com dificuldades de engravidar, e que necessite de fertilização, mas limitada pelo fator financeiro. Em troca, a primeira recebe a doação de parte dos óvulos para sua fertilização, sendo a Clínica de reprodução humana a responsável pela compatibilização e organização destes tratamentos, conforme as normas do CFM. É obrigatório o anonimato, isto é, a receptora não pode saber sobre a origem e a doadora sobre o destino dos óvulos.

6 - Tratamentos utilizando Banco de Óvulos e Banco de Sêmen

BANCO DE ÓVULOS é o local onde ficam armazenados os óvulos congelados de doadoras. Indicado para as mulheres que não apresentam óvulos em seus ovários e casais homoafetivos masculinos, o único tratamento disponível no momento é através da doação de óvulos ou embriões. As doadoras de óvulos são mulheres também tentando engravidar que apresentam grande número de óvulos e se dispõem a doar o excedente para outras mulheres. Também existe a possibilidade de doação voluntária, mas em ambas as opções as doadoras não devem conhecer as receptoras e vice-versa, e não receberão recompensa financeira pelos óvulos doados. As doadoras são obrigatoriamente mulheres jovens (menos que 35 anos) e saudáveis, que são submetidas a pesquisa de doenças infecciosas e catalogadas por tipo sanguíneo, características físicas, descendência étnica, cor da pele e olhos, características físicas e de cor do cabelo.

Há uma demanda muito maior de pacientes que necessitam óvulos do que disponibilidade destes. No Brasil não é permitido que a doação seja paga para a doadora, que é permitido em outros países, por este motivo se têm utilizado importação de óvulos de alguns Países que a legislação permite, mas o custo ainda é um fator limitante. O que ameniza este processo é a possibilidade citada anteriormente no item “Doação Compartilhada com Tratamento de baixo custo para a doadora”, o que estimula a doação no Brasil e ameniza a falta de óvulos.

BANCO DE SÊMEN - Os doadores são homens jovens e saudáveis, que são submetidos a pesquisa de doenças infecciosas e frequentemente tem cariótipo (para fastar doenças genéticas), catalogados por tipo sanguíneo, características físicas, altura e peso, descendência étnica, cor da pele e olhos, características e cor do cabelo, religião, trabalho e hobby.

O sêmen pode ser adquirido através de compra nacional ou importado, através da Clínica que fará o procedimento (inseminação ou fertilização/ICSI). O anonimato do doador é obrigatório, embora o casal tenha a identificação do sêmen pelo número, características e qualidade do material. Utilizam-se do banco de sêmen casais em que o homem tenha azoospermia (ausência de sêmen no ejaculado e também não encontrado na biópsia dos testículos), casais homoafetivos femininos e também mulheres sem parceiros que desejem filhos.